Questionnaire vos attentes “Utilisateurs” Vous êtes* Préfixe M.MmeMlleMlleDrProf.Rev. Prénom Nom Nom de la structure*Coordonnées* Adresse Adresse ligne 1 Ville ZIP / Code postal Pays AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles Cayman République centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCosta RicaCôte d'IvoireCroatieCubaChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor orientalÉquateurÉgypteEl SalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles FéroéFidjiFinlandeFrancePolynésie françaiseGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweïtKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibieLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMauritanieÎle MauriceMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognePortugalPuerto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Kitts-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieIles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaiwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTogoTongaTrinidad et TobagoTunisieTurquieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesIles Vierges américainesYémenZambieZimbabwe Votre fonctionTéléphone*Email* Pourquoi êtes-vous intéressé par cet outil ?* Vous êtes engagé dans le domaine de la solidarité ou l'insertion sociale Vous êtes sensible à l'éducation à l'environnement et au développement durable Vous désirez sensibiliser aux problématiques de l'Habitat (économies, gaspillage...) Autre Préciser autreDans quel cadre seriez-vous susceptibles d'utiliser cet outil ? A domicile Sur un stand Lors d'un atelier spécifique Lors d'un programme d'animation sur le thème du logement et de l'habitat Lors de rencontres organisées pour les bénéficiaires Autres Si vous avez coché à domicile avec des foyers en difficulté social lors de visite(s) particulière(s) Si vous avez coché sur un stand à l'extérieur (fête, foire locale...) lors de salons thématiques Si vous avez coché lors d'un atelier spécifique avec un groupe constitué avec une structure partenaire Si vous avez coché autreQuel public pensez-vous sensibiliser ? Des familles Des jeunes / enfants uniquement Des adultes uniquement Un autre public Pour chaque public coché, merci d'indiquer le nombre annuelType de publicNombre annuel Exemple : Famille : 23Si vous avez coché plusieurs publics, quel sera votre public prioritaire ?Des famillesDes jeunes / enfants uniquementDes adultes uiquementUn autre publicKezadom décline 4 thèmes liés à l'habitat. Par rapport à cela, votre public cible a-t-il des besoins particuliers?*OuiNonD'après vous quels sont les thèmes prioritaires ?Électricité spécifiqueTrès importantAssez importantImportantPas importantChauffageTrès importantAssez importantImportantPas importantAir intérieurTrès importantAssez importantImportantPas importantEau domestiqueTrès importantAssez importantImportantPas importantLa malle et ses éléments ne peuvent être vendus séparément. L’outil sera distribué à l’issue d’une formation spécifique qui sera adaptée aux usagers identifiés. Comment estimez-vous votre niveau de connaissance technique sur chaque thématique ?Electricité spécifique*Je maîtrise le sujetJ’ai quelques notionsJe découvre le sujetChauffage*Je maîtrise le sujetJ’ai quelques notionsJe découvre le sujetAir intérieur*Je maîtrise le sujetJ’ai quelques notionsJe découvre le sujetEau domestique*Je maîtrise le sujetJ’ai quelques notionsJe découvre le sujetRemarques particulières concernant votre connaissance du sujet Concernant la déclinaison des thématiques, d’après vous, quels seraient les sujets prioritaires?* La thermique des bâtiments - Chauffage La température ressentie / la température de confort - Chauffage La régulation et les thermostats - Chauffage Le chauffage mobile et indépendant - Chauffage Les liens entre le chauffage et l’aération - Chauffage Les polluants de l’air intérieur - Air intérieur L’humidité dans l’air - Air intérieur La ventilation du logement - Air intérieur Les unités de mesure - Electricité La consommation et l’usage des appareils - Electricité L’éclairage - électricité Le cycle de l’eau domestique : activités humaines et pollutions - Eau la consommation d’eau: comportements et équipements - Eau L’usage des produits d’entretien - Eau Remarques Diaporama / apport de connaissances*Je réalise régulièrmentJ’ai déjà pratiquéJe n'ai jamais faitExpérimentation / ateliers pratiques*Je réalise régulièrmentJ’ai déjà pratiquéJe n'ai jamais faitÉchanges /débat*Je réalise régulièrmentJ’ai déjà pratiquéJe n'ai jamais faitPhotolangage*Je réalise régulièrmentJ’ai déjà pratiquéJe n'ai jamais faitRemarques particulières concernant l’animation d’ateliers Quelle serait la période idéale pour venir en formation ? quelque soit le moment de l’année au 1er trimestre au 2ème trimestre au 3ème trimestre en fin d’année PhoneCe champ n'est utilisé qu'à des fins de validation et devrait rester inchangé.
